지로이용신청서(장표지로용)
이용신청기관기재란		기 관 정보		신 청 구 분	□ 신규 □ 변경 □ 해지	지 로 번 호	* 변경․해지시만 기재
□ 변경사항 (□대표자 □상호 □계좌)
		기 관 명		사업자등록번호 (또는 고유번호)	□ 법인사업자 □ 개인사업자 □ 정부기관 □ 기타
		대표자명		법인등록번호 (또는 대표자 주민등록번호)
		주 소	□ -
		직장전화/핸드폰전화	☎ / ✆	팩스번호
	신규 신청시에는 이하 항목을 모두 기재하며, 변경 신청시에는 변경하고자 하는 항목만을 기재하여 주시기 바랍니다.
	서비스 정보		장표종류	□ OCR □ 정액OCR □ MICR	장표배열 *전자납부전용장표 제외	□ 가로 □ 세로
□ 전자납부전용장표 * 전자조회수납서비스를 신청한 경우 이용 가능
거래금융기관		수납금 입금계좌번호
계좌주명
수납자금종류	□ 보험료 □ 물품대금 □ 가스료 □ 서비스이용료 □ 부금․적금 □ 신문대금 □ 교육비 □ 회비 □ 방송통신료 □ 카드대금 □ 지방세 □ 상하수도료 □ 세외수입 □ 환경개선부담금
전자조회수납서비스	□ 신청	전자조회수납 실시간 서비스	□ 신청	실시간 신청항목	□ 고지자료 □ 수납결과
이용요금 납부계좌번호		거래금융기관
계좌주명		계좌주 주민(사업자)번호
□ 미신청
□ 미신청
자료 송․수신매체	☑ 인터넷방식(기본 서비스)
□ 지로EDI서비스	송수신 방식	HOST방식 (□ UNSYS / □ KSC5601) ( □ TCP/IP □ X.25)
이용요금 납부계좌번호		거래금융기관
계좌주명		계좌주 주민(사업자)번호
현금영수증 일괄발급	□ 신청	지출증빙용 현금영수증 발급	□ 신청 □ 미신청
□ 미신청
수납관리프로그램	□ 빌링원플러스 □ 자체개발 □ 프로그램 임대(프로그램 명칭 : )
업무담당자	총괄담당자	성 명
전화번호		부서		이메일	@
담당자1	성 명
전화번호		부서		이메일	@
	[개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용 동의] - 수집 및 이용목적 : 이용기관 확인 및 업무연락, 장표지로 서비스의 원활한 제공 - 수집항목(개인정보) : 성명, 전화번호, 이메일주소, 계좌정보 | 수집항목(고유식별정보) : 주민등록번호 - 보유 및 이용기간 : 금융결제원 내부 규정에 의한 보유기간까지 - 신청기관은 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사 시 지로이용 승인이 거부될 수 있습니다. (개인정보) 동의함 □ 동의안함 □ | (고유식별정보) 동의함 □ 동의안함 □
	지로이용약관 및 관련약관(전자조회수납실시간서비스, 지로EDI서비스 신청시)에 동의하며 위와 같이 장표지로서비스의 이용을 신청합니다. 년 월 일 이용기관명(또는 대표자명) (인감) (대표자 변경시) 기존대표자명 (인감)
거래금융기관기재란		금융기관 코드								지로 수수료	창구수납	전자수납 (인터넷조회수납 제외)	인터넷조회수납	A장표 수납
	원	원	원	원
* 장표 종류 및 배열형태를 확인하여 기재하시기 바랍니다.(전자납부전용장표만 신청하는 경우 전자수납, 인터넷조회수납 수수료만 기재함) - 전자수납 : 인터넷 입력수납, CD/ATM 및 유 ․ 무선전화 조회수납 등 - 인터넷조회수납 : 인터넷 조회수납
	위 이용신청기관의 기재사항(거래금융기관, 수납금입금계좌번호, 계좌주명 등)과 장표지로 거래사실을 확인합니다. 년 월 일 금융기관명 : 영업점명 : 책임자 (직인)
결제원 기재란		승 인 일		접수번호			담 당	팀 장
승인번호		기 타

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